LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

Konsep Dasar Penyakit Cedera Kepala

1. Pengertian

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, dan otak. (Muttaqin, 2012 : 150)

Cedera kepala adalah sustu keadaan kehilangan fungsi neurologis sementara dan tanpa kerusakan struktur. (Battiscaca, 2008 : 97)

Cidera kepala adalah satu diantara kebanyakan bahaya yang menimbulkan kematian pada manusia. (Hudak & Gallo, 2010 : 225)

Dari pengertian diatas cedera kepala adalah cedera karena tekanan yang menyebabkan hilangnya fungsi neurologi sementara atau menurunnya kesadaran sementara, yang dapat menimbulkan gejala seperti pusing, nyeri  kepala, tanpa adanya kerusakan lainnya.

2. Etiologi 

1. Trauma oleh benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak
2. Efek dari kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi)(Standar Asuhan Keperawatan Ruang Saraf, 2009: 1)

3. Klasifikasi Cedera Kepala

Ada banyak istilah yang digunakan untuk menggunakan atau mengklasifikasikan pasien dengan cidera kepala antara lain:  

• Terbuka 

Cidera kepala terbuka berarti pasien mengalami lasersi kulit kepala seperti halnya peluru menembus otak.

• Tertutup 

Dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak ringan dengan edema serebral yang luas  bisa diakibatkan karena adanya benturan. Cedera kepala tertutup terdiri dari:

1. Kontusio  serebral : Merupakan gambaran area otak yang mengalami memar, umumnya pada permukaan dan terdiri dari area hemoragi kecil-kecil yang tersebar melalui substansi otak pada daerah tersebut, tanda gejalanya seperti defisit neurologis vokal, edema serebral. Hal ini menimbulkan efek peningkatan TIK.
2. Hematoma Epidural : Merupakan suatu akumulasi darah pada ruang antara tulang tengkorak bagian dalam dan lapisan meningen paling luar (durameter). Hematom ini terjadi karena robekan arteri meningeal tengah dan arteri meningeal frontal. Kasus ini biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak.
3. Hematoma Subdural : Merupakan akumulasi darah dibawah lapisan meningeal durameter dan diatas lapisan araknoid yang menutupi otak. Hal ini disebabkan karena adanya robekan permukaan vena atau pengeluaran kumpulan darah vena (sinus).
4. Hematoma intrakranial : Merupakan pengumpulan darah 25ml atau lebih dalam parenkim otak. Dari hasil radiologi sulit dibedakan antara kontusio otak dengan perdarahan dalam substansi otak. Biasanya terjadi pada fraktur depresi tulang tengkorak atau cedera penetrasi peluru.(Hudak & Gallo, 2010 : 225-229)

Cedera kepala menurut Gaslow Coma Skala

1. Cedera kepala ringan : CGS : 13-15, Tidak ada konklusi, pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.
2. Cedera kepala sedang : CGS : 9-12, konkusi, amnesia pasca trauma, muntah, tanda fraktur tengkorak, kejang.
3. Cedera kepala berat : GCS : kurang atau samadengan 8, penurunan derajat kesadaran secara progresif, Tanda neurologist fokal. (Muttaqin, 2012: 155)

4. Tanda dan Gejala

1. Hilangnya tingkat kesadaran sementara
2. Hilangnya fungsi neurologi sementara
3. Sukar bangun
4. Sukar bicara
5. Konfusi
6. Sakit kepala berat
7. Muntah
8. Kelemahan pada salah satu sisi tubuh (Smeltzer & Bare, 2002: 2211)

5. Patofisologi Keperawatan Cedera Kepala

Trauma kepala dapat terjadi pada ekstrakranial, tulang kranial, dan intrakranial, trauma yang terjadi pada ekstrakranial akan mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler sehingga berkibat terjadinya perdarahan, hematoma, gangguan suplai darah, resiko infeksi dan timbulnya nyeri serta kerusakan integritas kulit. Perdarahan dan hematoma akan mempengaruhi perubahan sirkulasi cairan serebrospinal yang mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial. Pada keadaan ini akan mengakibatkan girus medialis lobus temporalis tergeser melalui tepi bawah tentorium serebri.

Kompresi pada korteks serebri batang otak mengakibatkangangguan kesadaran,   dan hilangnya reflek batuk. Karena terjadi gangguan kesadaran maka klien megalami penumpukan sekret akibat sekret yang statik, hal ini menyebabkan terjadinya bersihan jalan nafas inefektif.

Trauma kepala yang terjadi pada tulang kranial akan menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan hal ini akan merangsang timbulnya rasa nyeri, sedangkan trauma kepala yang terjadi pada intrakranial, akan merusak jaringan otak atau sering disebut kontusio, atau terjadi laserasi pada jaringan otak, keadaan tersebut menyebabkan terjadinya perubahan outoregulasi, dan suplai O2 ke otak terganggu, maka terjadi edema serebral, sehingga terjadi gangguan perfusi jaringan. 

Kerusakan yang terjadi juga menyebabkan rangsang simpatis meningkat, sehingga tahanan vasikuler, TD, tekanan hidrostatik meningkat. Sehingga terjadi kebocoran pada pembuluh kapiler, dan menyebabkan edema paru yang menyebabkan penurunan curah jantung dan difusi O2 di alveoli terhambat dan menyebabkan tidak efektifnya pola nafas. Cidera kepala juga dapat menimbulkan stres bagi klien. Hal ini direspon juga oleh saraf otonom untuk meningkatkan sekresi hormon. seperti katekolamin yang menyebabkan asam lambung meningkat dan membuat mual, muntah, dan anoreksia. Hal ini menyebabkan resiko pemenuhan nutrisi tidak sesuai kebutuhan. Dari uraian di atas dapat dilihat pada skema 2.2 di bawah ini:

6. Komplikasi Cedera Kepala

1. Kebocoran cairan spinal : disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan biasanya terjadi pada pasien dengan cedera kepala tertutup.
2. Fistel karotis-karvenosus yang ditandai oleh trias gejala eksotalmus kemosis dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.
3. Kejang pasca trauma.(Smeltzer & Bare, 2002: 2215)

7. Pemeriksaan/Diagnostik

1. CT Scan ( Computerized Tomograhy Scanner )Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak. 
2. MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) : Digunakan sama dengan CT Scan dengan/tanpa kontras radio aktif
3. Serebral Angiography : Menunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan, dan trauma.
4. EEG ( Electroencephalograph ) : Untuk memperlihatkan keadaan atau berkembangnya gelombang patologis
5. Sinar-X : Mendeteksi perubuhan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. BAER ( Brainstem Auditory Evoked Response ) : Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.
7. PET ( Positron Emission Tomography ): Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.
8. CSS ( Cairan Serebro Spinal ) : Lumbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarakhnoid.
9. Elektrolit darah : Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK
10. Toksikologi : Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab penurunan  kesadaran
11. Rontgen thorax dua arah (PA/AP dan lateral) : Rontgen thorax menyatakan akumulasi udara atau cairan pada area pleural
12. Thoraxsentesis menyatakan darah atau cairan
13. Analisa Gas Darah (AGD) : Analias Gas Darah (AGD) adalah salah satu test diagnostik untuk menentukan status respirasi. Status respirasi yang dapat diigambarkan melalui pemerksaan AGD ini adalah status oksigenasi dan status asam basah.(Muttaqin, 2008 : 161)

8. Penatalaksanaan 

• Riwayaat kesehatan .

1. Tinggikan kepala 300.
2. Istirahatkan klien (tirah baring).

• Penatalaksanaan medis :

1. Memepertahankan A,B,C (Airway, Breathing, Cirkulation).
2. Menilai status neurologis (Disability dan exposure).

• Penatalaksanaan konservatif  meliputi :

1. Bedrest total.
2. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran).
3. Pemberian obat-obatan:

• Dexametason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.
• Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi.
• Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu: manitol 20%, atau glukosa 40%, atau gliserol 10%.
• Antibiotika yang mengandung barier darah otak (Penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazol.

4. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa hanya cairan infus dextrose 5%, Aminofusin, Aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan).

5. Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapatkan klien mengalami penurunan kesadarandan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit.

6. Observasi status neurologis. 

(Smeltzer & Bare, 2002 : 2214-2216).

9. Asuhan Keperawatan 

Pengkajian 

• Aktivitas/istirahat

Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, cara berjalan tak tegap masalah dalam keseimbangan, kehilangan tonus otot.

• Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah/normal, perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi, distritmia).

3) Integritas ego

Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang/dramatis)

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.

• Eliminasi

Gejala : Inkontenensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.

• Makanan/cairan

Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera

Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liru keluar, disfagia).

• Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo, synkop, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajaman, gangguan pengecapan dan juga penciuman.

Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (disorientasi, konsentrasi, memori). Perubahan pupil, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon tidak ada atau lemah, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

• Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala, atau pusing.

Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih.

• Pernafasan

Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).

• Keamanan

Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, kulit laserasi, agrafi, perubahan warna, tanda trauma di sekitar hidung, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

• Interaksi sosial

Tanda : Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disatria.

• Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Penggunaan alkohol/obat lain.

Pertimbangan : DRG menunjukkan rata-rata lama di rawat 12 hari.

 Rencana pemulangan : Membutuhkan bantuan perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makanan, belanja, perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, dan lain-lain

10. Diagnosa Keperawatan  

• Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial b.d desak ruang skunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifar intra serebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma.

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi peningkatan tekanan intra kranial 

Kriteria hasil : Klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, pusing, mual-mual dan muntah, GCS: 4/5/6, tidak 

Intervensi	Rasional
Mandiri -   Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan ndividu/penyebab koma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab TIK	-  Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologis/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.
-  Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam	-  Suatu Keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari auto regulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi lokal vaskularisasi daerah serebral. Dengan penigkatan tekanan darah intrakranial. Adanya peningkatan tekanan darah, brakikardi, disritmia, dispnea merupakan tanda-tanda terjadinya peningkatan TIK.
-  Evaluasi pupil,l amati ukuran, ketajaman dan reaksi terhadap cahaya.	-  Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak. Reaksi pupil diatur oleh saraf ke III kranial (okulomotorik) yang menunjukkan keutuhan batang otak, ukuran pupil menunjukkan keseimbangan antara parsimpatis dan simpatis. Respons terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari saraf kranial II dan III.
-  Monitoring temperatur dan pengaturan suhu lingkungan.	-  Panas merupakan refleksi dari hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2 akan menunjang peningkatan TIK/CIP (Intrakranial pressure).
-  Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.	-  Pertahankan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak (menghambat drainase pada vena serebral, untuk itu dapat meningkatkan TIK)
-  Berikan periode istirahat antara tindakan perawat dan batasi lamanya prosedur.	-  Tindakan yang terus menerus dapat meningkatkan TIK oleh efek rangsangan kumulatif.
-  Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti masase punggung, limgkungan yang tenang, sentuhan yang ramah, dan suasana/pembicaraan yang tidak gaduh.	-  Memberikan suasana yang tenang (colming effect) dapat mengurangi respon psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahankan TIK yang rendah.
-  Cegah/hindarkan terjadinya valsavah manufer.	-  Mengurangi tekanan intrathotakal dan intra abdominal sehingga menghindari penigkatan TIK -
-  Bantu klien batuk, muntah	-  Aktivitas ini dapat meningkatkan intratorax/tekanan dalam thorax dan tekanan dalam abdomen dimanan aktivitas ini dapat meningkatkan TIK
-  Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku	-  Tingkah noverbal ini dapat merupakan indikasi peningkatan TIK atau memberika refleks nyeri dimana klien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal, nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan TIK
-  Palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder, pertahankan drainase urin secara paten jika digunakan dna monitor terdapatnya konstipasi	-  Dapat meningkatkan respon otomatis yang potensial menaikkan TIK
-  Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-akibat  TIK meningkat	-  Meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan perawatan klien dan mengurangi kecemasan.
-  Observasi tingkat kesadaran dengan GCS	-  Perubahan kesadaran menunjukakan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit
-  Kolaborasi -  Pemberian O2 sesuai indikasi	-  Mengurangi hipoksemia, dimana dapat maningkatkan vasodilatasi serebral, volume darah, dan menaikkan TIK
-  Kolaborasi untuk tindakan operatif evakuasi darah dari dalam intra kranial.	-  Tindakan pembedahan untuk evkuasi darah dilakukan bila kemungakinan terdapat tanda-tanda defisit neurologis yang mendakan peningkatan intra kranial
-  Berikan cairan intravena sesuai indikasi -	-  Pemberian cairan mungkin diinginkan untuk mengurangi edema serebral, peningkatan minum pada pembuluh darah, tekanan darah dan TIK
-  Berikan obat osmosis diuretik contohnya : manitol, furoscide	-  Diuretik mungkin digunakan pada fase akut untuk mengalirkan air dari sel otak dan mengurangi edema serebral dan TIK
-  Berikan steroid contohnya : dexamethason, methylprednisolon	-  Untuk menurunkan inflamasi (radang)dan mengurangi edema jaringan
-  Berikan analgesik narkotik contoh: Kodein	-  Mungkin diindikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK terapi dapat digunakan dengan tujuan untuk mencegah dan menurunkan sensai nyeri.
-  Berikan antipiretik contohnya: Asetaminofen	-  Mengurangi/mengontrol hari dan pada metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan.
-  Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti protombin, LED	-  Membantu memberikan informasi tentang efektivitas pemberian obat.

• Ketidakefektifnya pola pernapasan b.d depresi pusat pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, exspansi paru yang tidak maksimal karena trauma, dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam setelah intervensi adanya peningkatan, pola napas kembali efktif.

Kriteria hasil : Memperihatkan frekwensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi faktor—faktor penyebab.

Intervensi	Rasional
-  Mandiri Berikan posisi nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik kesisi yang sakit. dorong klien untuk  dududk sebanyak mungkin.	-  Meningakatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
-  Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapsan, dipsnea, atau perbuhan tanda-tanda vital.	-  Distres pernapasan dan perubahan pada tanda-tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.
-  Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.	-  Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
-  Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau koleps paru-paru.	-  Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
-  Pertahankan perilaku tenang, bantu klien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.	-  Membantu klien mengalami efek fisiologi, hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.
-  Periksalah alarm pada ventilator sebelum di fungsikan. Jangan matikan alarm.	-  Ventilator  yang memiliki alarm yang bisa dilihat dan didengar misalnya alarm kadar oksigen, tinggi/rendahnya tekanan oksigen.
-  Taruhlah kantung resusitasi disamping tempat tidur dan manual ventilasi untuk sewaktu-waktu dapat dilakukan.	-  Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat berguna untuk mempertahankan fungsi pernapasan jika terjadi gangguan pada alat ventilator secara mendadak.
-  Bantulah klien untuk mengontrol  pernapasan jika ventilator tiba-tiba berhenti.	-  Melatih klien untuk mengatur napas seperni napas dalam, napas pelan, napas perut, pengeturan posisi, dan tehnik relaksasi dapat membantu memaksimalkan fungsi dari pernapasan.
-  Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara rutin. Pengecekan konsentrasi oksigen, memeriksa tekanan oksigen dalam tabung, monitor manometer  untuk menganalisis batas /kadar oksigen. Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg). Periksa fungsi spirometer.	-  Memerhatikan letak dan fungsi ventilator sebagai kesiapan perawat dalam memberikan tindakan pada penyakit primer setelah menilai hasil diagnostik dan menyediakan sebagai cadangan.
-  Kolaborasi dengan tim kesehatan lain: -  Dengan dokter, radiologi, dan fisiotherapi -  Pemberian antibiotik -  Pemberian analgesik -  Fisiotherapi dada -  Konsul foto thorax	-  Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

• Tidak efektif bersihan jalan napas b.d adanya jalan napas buatan pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif sekunder akibat nyeri dan keletihan.

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan napas

Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronchi tidak terdengar, tracheal tube bebas sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukkan sekret di saluran pernapasan.

Intervensi	Rasional
Mandiri -  Kaji keadaan jalan napas	-  Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi sekret, sisa cairan mukus, perdarahanw, bronkhospasme, dan/atau posisi dari endotracheal/tracheostomy tube yang berubah.
-  Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru (bilateral)	-  Pergerakan dada yang simetris dengan suara napas yang keluar dari paru-paru mendapatkan jalan napas tidak terganggu. Saluran napas sbagian bawah tersumbat dapat terjadi pada pneumonia/ateletaksis akan menimbulkan perubahansuara napas seperti ronchi atau whezzing.
-  Monitor letak/posisi endotracheal tube. Beri tanda batas bibir. Lekatkan tube secara hati-hati dengan memakai perekat khusus. Mohon bantuan perawat lain ketika memasang dan mengatur posisi tube.	-  Endotracheal tube dapat saja masuk kedalam bronkus kanan dan mengakibatkan klien mengalami pneumothoraks.
-  Catat adanya batuk, bertambahnya sesak napas, suara alarm dari ventilator karena tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret melalui endotracheal/tracheostomy tube, bertambahnya bunyi ronchi.	-  Selama intubasi klien mengalami reflek batuk yang tidak efektif, atau klien akan mengalami kelemahan otot-otot pernapasan (neuromuskular/neurosensorik), keterlambatan untuk batuk. Semua klien tergantung dari alternatif yang dilakukan seperti menghisap lendir dari jalan napas.
-  Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan, batasi durasi penghisapan dengan 15 detik atau lebih. Gunakan kateter penghisab yang sesuai. Cairan	-  Penghisapan lendir tidak selamanya dilakukan terus-menerus dan durasinya pun dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia. Diameter kateter
-  fisioogis steril. Berikan oksigen 100%  sebelum dilakukan penghisapan dengan ambu bag (hiperventilasi)	-  penghisap tidak boleh lebih dari 50% diameter  endotracheal/tracheostomy tube untuk mencegah hipoksia. Dengan membuat hiperventilasimelalui pemberian oksigen 100% dapat mencegah terjadinya ateletaksisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.
-  Anjurkan klien mengenai teknik batuk selama penghisapan seperti waktu bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika ada indikasi.	-  Batuk yang efektif dapat mengeluarkan sekret dari saluran napas.
-  Atur atau ubah posisi klien secara teratur (tiap 2 jam)	-  Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi segmen paru-paru, mengurangi resiko ateletaksis.
-  Berikan minum hangat jika keadaan memungkinkan.	-  Membantu pengenderan sekret, mempermudah pengeluaran sekret.
-  Jelaskan kepada kliententang kegunaan batuk efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di saluran pernapasan.	-  Pengetahuan yang diharapkan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
-  Ajarkan klien tentang metode yang tepat untuk pengontrolan batuk.	-  Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, dapat menyebabkan frustasi.
-  Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.	-  Memungkinkas ekspansi paru lebih luas.
-  Lakukan pernapasan diafragma	-  Pernapasan diafragma menurunkan frekuensi napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
-  Tahan napas selama 3-5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.	-  Meningkatkan volume udara dalam paru, mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
-  Lakukan napas kedua, tahan, dan batukkan dari dada dengan melakukakan dua batuk pendek dan kuat.	-  Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
-  Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.	-  Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada ateletaksis.
-  Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat , meningkatkan asupan cairan 1000-1500 cc/hari bila tidak ada kontra indikasi.	-  Untuk menghindari pengentalan dari sekret atau mosa pada saluran napas bagian atas.
-  Dorong atau berikan perawatn mulut yang baik setelah batuk.	-  Higiene mulut yang baik bisa meningkatkan rasa kesejarteraan dan mencegah bau mulut.
-  Kolaborasi dengan dokter, radiologi dan fisiotherapi. -  Pemberian expetoran -  Pemberian antibiotik -  Fisiotherapi dada -  Konsul foto thorax	-  Expetoran untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
-  Lakukan fisiotherapi dada sesuai indikasi seperti postural draidage, perkusi/penepukan	-  Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran sekret
-  Berikan obat-obat bronko dilator sesuai indikasi seperti aminophillin, meta-proterenol sulfat (alupent), adoetharine hydrocloride (bronkosol).	-  Mengatur vntilasi dan melepaskan sekret karena relaksasi muscle/bronko spasme.

• Nyeri akut b.d trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder.

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam nyeri berkurang/hilang

Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi, dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah

Intervensi	Rasional
-  Mandiri Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non-invasif	-  Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri
-  Ajarkan relaksasi : -  Teknik-teknnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.	-  Akan melancarkan peredearan darah sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi dan akan mengurangi nyerinya.
-  Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut	-  Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan
-  Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman misalnya ketika tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.	-  Istirahat akan merileksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan
-  Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung	-  Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik
-  Observasi tingkat nyeri dan respons motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgesik untuk mengkaji efektivitasnya serta setiap 1-2 jam setelah tindakan perawatan selama 1-2 hari	-  Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang objektif untuk mencegah kamungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat
-  Kolaborasi -  Berikan obat analgesik	-  Analgesik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang

• Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d penggunaan alat bantu napas (respirator).

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam tidak ada tanda-tanda edema perifer/paru-paru

Kriteria hasil : Klien dapat menunjukkan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan output cairan dalam batas normal.

Intervensi	Rasional
Mandiri -  Pertahankan secara ketat intake dan output	-  Untuk mencegah dan mengindentifikasi secara dini terjadi kelebihan cairan
-  Timbang berat  badan setiap hari	-  Peningkatan berat badan merupakan indikasi berkembangnya tau bertambahnya edema sebagai mnifestasi dari kelebihan cairan.
-  Kaji dan observasi suara napas.	-  Adanya ronchi basah, vokal fremitus menandakan adanya edema paru-paru
-  Monitor tanda vital seperti tekanan darah, nadi.	-  Kekurangan cairan dapat menunjukkan gejala peningkatan nadi dan tekanan darah menurun.
-  Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi mukosa mulut, dan karakter sputum.	-  Penurunan kardiak output berpengaruh pada  perfusi fungsi otak. Kekurang cairan selalu diidentifikasikan dengan turgor kulit berkurang, mukosa mulut kering, dan sekret yang kental.
-  Hitungalah jumlah cairan yang masuk dan keluar.	-  Memberikan informasi tentang keadaan cairnaa tubuh secara umum untuk mempertahankanya tetap seimbang
Kolaborasi -  Berikan cairan per infus jika di indikasikan	-  Mempertahankan volume sirkulasi dna tekanan osmotik
-  Monitoring kadar elektrolit jika di indikasikan	-  Elektrolit,  khususnya potasium dan sodium dapat berkurang jika klien mendapatkan obat diuretik

• Gangguan komunikasi verbal b.d terpasangnya endotracheal/tracheostomy tube dan paralisis/kelemahan neuromuskuler. 

Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam terjadi prilaku dalam menerapkan komunikasi efektif

Kriteria hasil : Membuat tehnik komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan.

Intervensi	Rasional
Mandiri -    Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi	-   Berbagai macam alasn untuk Menunjang selama pemasangan ventilator sangat berfariasi seperti klien dapat  memberi isyarat dan menggunakan tulisan (misalnya klien COPD) dengan kemampuan yang kurang. Atau kelemahan, chomatora atau paralisis.
-    Menentukan cara-cara komunikasi seperti mempertahankan kontak mata, pertanyaan dan jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas dan pensil/bolpoin, gambar, atau papan tulilis, bahasa isyarat, perjelas arti dari komunikasi yang disampaikan.	-   Mempertahankan  kontak mata akan membuat klien interest selama komunikasi. Jika klien dapat menggerakkan kepala kepala, mengedipkan mata, atau senang dengan isyarat-isyarat  sederhana, lebih baik dengan mengguanakan pertanyaan ya atau tidak.
-    Pertimbangkan bentuk komunikasi bila terpasang cateter intravena	-   Cateter intravena yang terpasang ditangan akan mengurangi kebebasan menulis/memberi isyarat.
-    Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat dengan klien untuk berbicara dengan klien, memberikan informasi tentanng keluarganya dan keadaan yang sedang terjadi.	-   Keluarga/SO dapat merasakan akrab dengan klien berada dekat klien selama berbicara, dengan pengalaman ini dapat membantu/mempertahankan kontak nyata seperti merasakan kehadiran anggota keluarga yang dapat mengurangi perasaan kaku/janggal.
-    Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian sesuai kemampuan individu seperti menulis, nonton Tv dan keterampilan tangan	-   Sejumlah keterampilan baik secara mandiri maupun di bantu selama pemasangan ventilator dapat membuat klien merasa berkualitas dalam hidupnya.
Kolaborasi -    Evluasi kebutuhan komunikasi (berbicara) selama memakai tracheostomy tube.	-   Klien dengan pengetahuan dan ketrampilan yang adekuat memiliki kemampuan untuk menggerakkan tracheostomy tube bila berbicara.

• Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan kemampuan mencerna makanan.

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

Kriteria hasil : Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh, memperhatikan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium. 

Intervensi	Rasional
-  Mandiri -  Evaluasi kemampuan makan klien	-  Klien dengan tracheostomy tube mungkin sulit untuk makan, tetapi klien dengan endotracheal tube dapat menggunakan mag slang atau memberi makan parenteral
-  Observasi/timbang berat badan jika memungkinkan.	-  Tanda kehilangan berat badan (7-10%) dan kekurangan intake nutrisi menunjang terjadinya masalah katabolisme, kandunga glikogen dalam otot, dan kepekaan terhadap pemasangan ventilator.
-  Monitor keadaan otot yang menurun dan kehilangan lemak subkutan.	-  Menunjukkan indikasi kekurangan energi otot dan mengurangi fungsi otot-otot prnapasan.
-  Catat pemasukan per oral jika di indikasikan. Anjurkan klien untuk makan	-  Nafsu makan biasanya berkurang dan nutrisi yang masuk pun berkurang. Menganjurkan klien memilih makanan yang disenangi dapat dimakan (bila sesuai anjuran)
-  Berikan makan kecil dan lunak	-  Mencegah terjadinya kelelahan memudahkan masuknya makanan, dan mencegah gangguan pada lambung.
-  Kaji fungsi sistem gastro intestinal yang meliputi suara bising usus, cata terjadinya perubahan di dalam lambung seperti mual, muntah. Observasi perubahan pergerakan usus misalnya diare, konstipasi.	-  Fungsi sistem gastrointestinal sangat penting untuk memasukan makanan. Ventilator dapat menyebabkan kembung pada lambung dan perdarahan lambung
-  Anjurkan pemberian cairan 2500cc per hari selama tidak terjadi gangguan jantung	-  Mencegah terjadinya dehidrasi akibat penggunaan ventilator selama tidak sadar dan mencegah terjadinya konstipasi
-  Kolaborasi -  Aturlah diet yang diberikan sesuai keadaan klien	-  Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat sangat diperlukan, selama pemasangan ventilator untuk mempertahankan fungsi otot-otot respirasi.
-  Melakukan pemeriksaan laboratorium yang di indikasikan seperti serum, transferin, BUN/Creatin dan glukosa	-  Memberikan informasi yang tepat tentang keadaan nutrisi yang dibutuhkan klien.

• Resiko infeksi b.d penurunan sistem pertahan primer (cidera pad jaringan paru, penurunan aktifitas silia bronkus, malnutrisi, tidak infasif)

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam infeksi tidak terjadi selama perawatan

Kriteria hasil : individu mengenal faktor-faktor resiko, mengenal tindakan pencegahan/mengurangi faktor resiko infeksi, menunjukkan/mendemostrasikan tehnik-tehnik untuk meningkatkan lingkungan yang aman.

Intervensi	Rasional
-  Mandiri -  Catat faktor-faktor resiko untuk terjadinya infeksi	-  Intubasi, penggunaan ventilator yang lama kelemahan umum, malnutrisi merupakan  faktor-faktor yang memungkinkan yang terjadinya infeksi dan penyembuhan yang lama
-  Obserfasi warna, bau dan karakteristik sputum. Catat drainase disekitar daerah tracheos tomy. Kurangi faktor resiko infeksi nosokomial seperti cuci tangan sesudah dan sebelum melaksanakan tindakan keperawatan. Pertahankan tehnik suction secara steril	-  Kuning/hijau, bau sputum yang purulen merupakan indikasi infeksi. Sputum yang kental dan sulit dikeluarkan menunjukkan adanya dehidrasi. Faktor-faktor ini tampak sederhana, tetapi sangat penting sebagai pencegahan terjadinya infeksi nosokomial.
-  Bantu latihan napas dalam, batuk efektif, dan ganti posisi secara berkala.	-  Pemaksimalkan ekspansi paru dan pengeluaran sekresi untuk mencegah ateletaksis serta akumulasi dan kekentalan sekret.
-  Auskultasi suara napas	-  Adanya ronchi atau whezing menunjukkan  adanya sekresi yang tertahan, yang memerlukan ekspetoran/saction
-  Monitor/batasi kunjungan, hindari kontak dengan orang yang menderita infeksi saluran napas atas.	-  Individu dengan infeksi saluran napas atas meningkatkan resiko berkembangnya infeksi.
-  Anjurkan klien untuk membuang sputum dengan tepat seperti dengan tisu dan ganti balutan tracheostomy yang kotor.	-  Mengurangi penularan organisme melalui sekresi/sputum
-  Lakukan tehnik isolasi sesuai indikasi	-  Sesuai dengan diagnosis yang spesifik harus memperoleh perlindungan infeksi orang lain seperti TB
-  Pertahankan hidrasi dan nutrisi yang adekuat. Berikan cairan 2500cc sesuai toleransi kardiak	-  Membantu meningkatkan daya tahan tubuh dari penyakit dan mengurangi infeksi akibat sekkresi yang stasis
-  Bantu perawatan diri dan keterbatasan aktifitas sesuai toleransi. Bantu program latihan	-  Menunjukkan kemampuan secara umum dan kekuatan otot dan merangsang pengembalian sistem imun.
-  Kolaborasi -  Periksa sputum kultur sesuai indikasi	-  Mungkin dibutuhkan untuk mengidentifikasi patogen dan pemberian antimikroba yang sesuai
-  Berikan antibiotik sesuai insikasi	-  Satu atau beberapa agen diberikan tergantung dari sifat patogen dari infeksi yang terjadi.

• Kerusakan integritas kulit/jaringan b.d interupsi mekanis pada kulit, trauma jaringan, perubahan status metabolis, efek-efek yang ditimbulkan oleh medikasi

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam kerusakan integritas kulit tidak terjadi

Kriteria hasil : Mencapai penyembuhan luka, mendemonstrasikan tingkah laku/untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi

Intervensi	Rasional
-  Mandiri -  Periksa luka secara teratur, catat karakteriskik dan integritas kulit	-  Mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius
-  Bersihkan permukaan kulit degan NaCl 0,9% atau dengan air yang mengalir, sabun lunak setelah daerah insisi di tutup	-  Menurunkan kontaminasi kulit, membantu dalam membersihkan luka atau eksudat
-  Secara hati-hati lepaskan perekat dan pembalut pada waktu mengganti balutan -  Gunakan teknik aseptik yang tepat -  Ingatkan keluarga untuk tidak menyentuh daerah luka -  Kolaborasi -  Berikan es pada daerah luka jika dibutuhkan -  Berikan antibiotik sesuai dengan indikasi	-  Mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka -  Melindungi luka dari kontaminasi -  Mencegah kontaminasi luka -  Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabkan tekanan pada luka -  Untuk menekan pertumbuhan bakteri